以下为河南省小经营店登记表格模板，适用于热食类食品制售。请根据实际情况填写，并提交至当地市场监督管理部门。

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河南省小经营店登记申请表

一、经营者基本信息

| 项目 | 填写内容 |
|------|----------|
| 经营者姓名 | |
| 身份证号码 | |
| 联系电话 | |
| 经营场所地址 | 河南省_市县（区）乡（镇）村（街道）号 |
| 经营场所使用证明 | □自有房产 □租赁协议 □其他 |
| 从业人员数 | _人 |

二、经营项目

| 项目 | 填写内容 |
|------|----------|
| 经营业态 | 小餐饮 |
| 经营项目 | 热食类食品制售 |
| 是否含网络经营 | □是 □否 |
| 加工经营面积 | __平方米 |

三、食品安全管理信息

| 项目 | 填写内容 |
|------|----------|
| 是否配备食品安全管理人员 | □是 □否 |
| 食品安全管理人员姓名 | |
| 联系电话 | |
| 是否建立食品安全管理制度 | □是 □否 |
| 是否配备防尘、防蝇、防鼠设施 | □是 □否 |
| 是否配备餐饮具清洗消毒设施 | □是 □否 |

食品从业人员健康证明情况

| 姓名 | 健康证明编号 | 发证日期 | 有效期至 |
|------|--------------|----------|----------|
| | | | |
| | | | |
| | | | |

注：健康证明复印件附后。

四、设施设备清单

| 设施设备名称 | 数量 | 备注 |
|--------------|------|------|
| 灶台 | | |
| 冷藏设施 | | |
| 消毒设施 | | |
| 排烟设施 | | |
| 清洗设施 | | |
| 其他 | | |

五、经营场所平面示意图

请另附经营场所平面示意图，标明主要功能区域及设施设备位置。

六、经营者承诺

本人承诺：

1. 所填写的信息真实、准确、完整；
2. 严格遵守《中华人民共和国食品安全法》《河南省食品小作坊、小经营店和小摊点管理条例》等法律法规；
3. 按照热食类食品制售要求从事经营活动，保证食品安全；
4. 如有虚假，愿承担相应法律责任。

经营者签字：

日期：_年月_日

七、受理及审核意见

| 受理人 | | 受理日期 | |
|--------|--|----------|--|
| 审核意见 | | | |
| 审核人 | | 审核日期 | |
| 登记证编号 | | 发证日期 | |
| 有效期至 | | 发证机关（盖章） | |

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注意事项：

1. 本表格一式两份，申请人及登记机关各存一份；
2. 申请人应提交身份证复印件、健康证明复印件、经营场所使用证明等材料；
3. 登记证有效期按当地规定执行，期满需延续的，应在有效期届满前三十日提出申请；
4. 经营项目变更、经营场所迁移等事项，应重新申请登记；
5. 具体填写要求以当地市场监督管理部门规定为准。

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以上模板仅供参考，请结合河南省各地实际要求进行修改和使用。